为进一步减轻医疗机构垫资压力，国家医保局明确2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算。
这是记者16日从国家医保局获悉的。根据《国家医疗保障局办公室关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》，2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上。结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金，有条件的地方可探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入即时结算范围。结算资金覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用，并可逐步探索将异地就医费用纳入即时结算范围。
通知明确，2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，鼓励一级及未定级定点医疗机构纳入即时结算范围。将符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算机构范围。
通知要求，规范资金拨付机制。各省级医保部门指导统筹地区定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用。各地要进一步规范即时结算流程，利用信息化手段，提高即时结算效率，压缩结算周期，在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日拨付结算资金，力争在次月底前拨付到位。各地可根据当年医保基金预算、往年医保基金支出等情况，合理确定即时结算拨付比例。
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国家医保局曝光骗取生育保险案
10月16日，国家医保局曝光5起骗取生育保险基金典型案例。
湖北大冶某公司通过虚构劳动关系，为已怀孕但未参加医保的人员代缴医疗保险，骗取生育津贴249.16万元。案件移送公安机关后，公司实际控制人张某某等4名主犯被捕，16名协助介绍孕妇的乡村医生、村妇联主任被采取强制措施。2025年4月，主犯张某某因诈骗罪被判处有期徒刑十年并处罚金，5名从犯被判处缓刑。
黑龙江齐齐哈尔3家空壳公司实际控制人杨某衡，伙同常某伪造劳动合同，通过医院护士杨某霜介绍无业待产孕妇挂靠参保，共同骗取生育津贴并分赃。目前被骗资金已全部追回，主要犯罪嫌疑人已被批准逮捕；广西贵港两家公司通过伪造证明材料、虚报缴费基数等方式骗取生育津贴。涉案4人对违法行为供认不讳，津贴已全部追回，案件已移送检察机关审查起诉。
辽宁鞍山郝某男与某公司法人邢某合谋伪造任职材料，骗取生育津贴，该款项被邢某占有。涉案两人被采取强制措施，被骗资金已追回，案件正由检察机关审查起诉；上海参保人杨某两次申领生育津贴仅间隔217天，第二次申领所使用的病历资料系伪造，以此骗取生育津贴。检察机关认定其构成诈骗罪，违法所得已退回医保基金，杨某同时受到行政处罚。国家医保局提醒广大参保单位和参保人，通过合法途径参加生育保险，提供真实、准确、完整的申报材料申领生育津贴、生育医疗费，共同维护生育保险基金安全。
（据新华社）